Information complementaires santé

Un rapport sur les nouvelles de prévention en santé publique vient d'être remis à la secrétaire d’État à la Prospective et au Développement de l’Économie numérique, Nathalie Kosciusko-Morizet, (Exit Roselyne, mise sur la touche pour le coup?). Quel relation avec la PDEN me direz-vous, peut-être le fait que comme le sous-titre du rapport l'indique celui-ci se centre sur « L’apport des sciences comportementales, cognitives et des neurosciences »,  ou bien.. allez savoir.. Ce nouvel opus émane du centre d'analyse stratégique – pour info, le CAS  est un organisme directement rattaché au Premier ministre, et « a pour mission d’éclairer le Gouvernement dans la définition et la mise en œuvre de ses orientations stratégiques en matière économique, sociale, environnementale ou culturelle » ; en fait il a succédé tout simplement à notre bon vieux Commissariat général du Plan en 2006, comme quoi il est toujours possible de faire du neuf avec du vieux,  et son Directeur général siège d'ailleurs tout comme l’ancien Commissaire au Plan au sein des principales instances interministérielles dans le domaine économique et social.  .

Les sciences comportementales, invitées d'honneur..

Vous ne le savez peut-être pas mais les « sciences comportementales, cognitives et autres neurosciences » sont un des outils majeurs de notre – lui aussi bon vieux – marketing.. Toujours très gourmand de s'approprier certains apports scientifiques (pensons à la sociologie notamment). On parle d'ailleurs maintenant de « neuromarketing », oui je sais ça fait un peu peur, mais tel est bien la réalité..

Inutile de dire que ce qui est cause dans cette affaire de prévention, c'est bien sûr – passé le souci fort légitime de notre bien être – les économies qu'elle peut induire en termes de dépenses de santé publique, sans compter bien sûr toutes les « externalités », pour résumer grossièrement : les coûts indirects (dans cette perspective).  [pour une intro sur l'intéressante notion d'externalité, voir par ex : http://fr.wikipedia.org/wiki/Externalit%C3%A9]

Tout d'abord à la base, comme entrée en matière pourrait-on dire, le constat que « les messages de prévention rencontrent aujourd’hui des limites », et oui difficile de penser autrement, surtout avec toutes les injonctions contradictoires qui nous sont dispensées (ex type : mange 5 fruits et légumes par jour / achète les bon gâteaux bien gras qui font grossir).

Ainsi d'après le rapport, une « bonne information, si elle est indispensable, est insuffisante pour entraîner un changement de comportement. […] En effet, dans certaines fractions de la population, la connaissance des messages sanitaires ne suffit pas à provoquer un changement de comportement. » ajoutant plus loin que « les campagnes de prévention primaire non spécifiques en faveur de la santé est qu’elles atteignent généralement les populations déjà sensibilisées aux bonnes pratiques sanitaires, qui en ont le moins besoin, et manquent la cible des personnes à risque qui peuvent se trouver dans le déni de leur problème de santé. »


« Plusieurs pistes existent pour améliorer les stratégies de communication de prévention en santé publique. Ainsi, faire appel à la raison, la peur, la surprise, la responsabilité, le plaisir ou le dégoût n’a pas la même efficacité selon que l’on s’adresse à des jeunes ou à des personnes âgées, à des fumeurs ou à des personnes en surpoids. En étudiant le comportement du consommateur conjointement à son fonctionnement cérébral, nous pouvons mieux comprendre comment un individu réagit à un message ou une image utilisés dans le cadre d’une campagne de
prévention. ».

Oui bravo, c'est ce que fait la pub depuis des années !!

« le but des stratégies préventives ne doit pas être « seulement » d’informer, de sensibiliser ou de promouvoir un comportement vertueux, mais d’inciter la population à l’adopter. Une telle entreprise passe notamment par la remise en question du mythe de l’agent rationnel par une meilleure appréhension des biais psychologiques et sociaux qui caractérisent l’être humain. »

Si ça ça ne veut pas dire qu'ils ont l'intention de nous conditionner (pour la bonne cause j'espère !), je veux bien me faire curé.. Blague à part,  et oui, « la remise en question du mythe de l'agent rationnel » ça veut tout simplement dire, que ce n'est pas tant la fabrication et la diffusion d'un message « rationnel » (ou plutôt faisant appel à notre raison) qui compte que de trouver les bons ressorts qui vont agir in fine sur notre inconscient (quelque part non? bon je résume un peu vite peut-être..).. [note : je reviendrai dans un autre article, plus en profondeur sur la partie du rapport consacrée aux neurosciences]

Et le rapport d'ajouter plus loin :
« Exemple révélateur, l’influent Forum économique mondial n’hésite plus à recourir à ces disciplines dans la conception de stratégies de politiques publiques »
info : officiellement « Le Forum économique mondial est une fondation à but non lucratif. Il ne défend aucun intérêt politique, partisan ou national et s'est donné pour mission « d’améliorer l’état du monde » (gros rendez-vous du business au plus haut niveau, accessoirement aussi, dénommé forum de Davos)

Le concept de nudge

« Certains représentants des sciences comportementales ont acquis une reconnaissance et une notoriété internationale, à l’image de Sendhil Mullainathan et Richard Thaler, économistes comportementaux et conseillers auprès du Président Obama. »
C'est Richard Thaler  qui se trouve précisément à l'origine du concept de « nudge »1 qui désigne des stratégies comportementales simples mais efficaces, utilisées en politiques publiques pour améliorer la santé et le bienêtre des individus.

Pour en savoir plus sur le concept vous pouvez lire cet article :
Nudge ou le paternalisme bienveillant
http://www.laviedesidees.fr/Nudge-ou-le-paternalisme.html


« Cet apport de l’économie comportementale ainsi que de la psychologie sociale, représentée ici par le meilleur spécialiste des mécanismes d’influence Robert Cialdini, pourrait favoriser le caractère incitatif des stratégies en santé publique et donc augmenter leur efficacité. »
Pour résumer utiliser les techniques d'influence (utilisées notamment par nos cher lobbies, mais aussi bien sûr en politique) pour la bonne cause.. Bon après tout pourquoi pas..

« En outre, les neurosciences prolongent et complètent les sciences comportementales  et les sciences humaines en leur offrant une fenêtre jusqu’alors inédite sur les processus mentaux en jeu dans les choix. Elles permettent de mieux appréhender les
attitudes des consommateurs, dont le rôle des émotions dans les processus d’attention, de mémorisation et de prise de décision »
(vous me direz, ça n'a pas empêché l'UMP de perdre les régionales..)


La prévention n’est pas nécessairement la stratégie la plus « économe »

Voilà au demeurant une assertion (énoncée dans le rapport) plutôt surprenante, mais vous allez comprendre plus loin, de quoi il retourne exactement.

"Pourtant, si la prévention améliore la santé et sauve des vies, la plupart des économistes de la santé demeurent circonspects quant à ses effets financiers. En effet, à court terme, la prévention a un coût, et concerne davantage d’individus que le soin, de sorte qu’il n’est pas automatique que son développement entraîne des économies au niveau financier et qu’elle représente toujours l’allocation des ressources la plus optimale" (p20)

« Toute évaluation d’une action préventive nécessite de choisir un horizon de retour sur investissement. Parfois, les actions préventives ne montrent leurs bénéfices qu’au bout d’une très longue période. Il n’est pas aisé d’identifier ce terme. Il en découle
qu’il faut actualiser les coûts et les bénéfices »

Approche fort pragmatique au demeurant donc, et non dénuée d'intérêt. Pour l'illustrer, les auteurs du rapport font alors état d'un article paru en 2008 dans le New England Journal of Medicine (NEJM),  article dans lequel ont été ont passé en revue les 1 500 ratios coût/efficacité de 599 actions de préventions réalisées entre 2000 et 2005.

Pour info, ce fameux ratio coût/efficacité est le coût d’une intervention divisé par les bénéfices sanitaires, mesurés en années de vie gagnées ajustées par la qualité de vie (QALYs, Quality-Adjusted Life Year).

Or sur 279 stratégies qu’ils classifient comme préventives, seules environ 20 % d’entre elles permettent de faire des économies, tandis que les autres amènent à dépenser davantage. Mais si vous me suivez bien, ce faisant les auteurs se contredisent eux même, puisque la « fenêtre » n'est que de cinq ans.. Il s'agit donc d'une évaluation à très court terme.. Ne parlons pas bien sûr, des indicateurs en jeu dans les processus d'évaluation..
Dans cette logique, certaines stratégies sont considérées comme « économes » (telles que la vaccination des nourrissons ou le dépistage du cancer colorectal chez les hommes entre 60 et
64 ans) d'autres au contraire seraient « coûteuses » (donc non rentable dans la logique invoquée) (ex : le dépistage du diabète chez toutes les  personnes âgées de 65 ans  - comparativement à un dépistage ciblé sur les personnes hypertendues) .

Mais comme le précise le rapport (quand même, ouf !) « Le choix du point de vue modifie les résultats. Les études recherchant l’effet des mesures préventives sur les finances publiques tendent à retenir le point de vue de l’assurance maladie. Une autre approche, adoptant le point de vue « de la société », ajoute aux bénéfices tangibles (morts et coûts évités) des considérations de résultats plus qualitatifs ou subjectifs (douleur, anxiété, etc.). Ces études coût/utilité nécessitent
de disposer d’une évaluation de la qualité de la vie. C’est à cet effet que l’on utilise les
QALYs ». Encore des indicateurs donc..

Des approches traditionnelles de prévention qui pénalisent au bout du compte les plus pauvres

Autre idée intéressante soulevée dans le rapport, le fait que si les outils économiques classiques de prévention tels que taxation ou subvention qui  « constituent traditionnellement un levier important des politiques de lutte contre des substances nocives en France. » ont bien des effets bénéfiques sur le niveau global de consommation, elles pèsent néanmoins sur le budget des plus pauvres. Par exemple les fumeurs incapables de réduire leur consommation, or « ces fumeurs persistants sont « pour une part significative des personnes modestes voire en situation de vulnérabilité »

Et plus loin :

« La pénalisation des plus pauvres pourrait être éventuellement compensée si le revenu de la taxe était destiné à renforcer les politiques d’aide à l’arrêt du tabac mais cette deuxième étape est loin d’être franchie. » .  Pour info le Plan Cancer 2 prévoit le triplement en 2010 (passage de 50 à 150 euros) du forfait versé par l'assurance maladie pour l'achat de traitements d'aide au sevrage tabagique mais pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) et pour les femmes enceintes.
(pour les autres, il existe la solution des assurances complémentaires santé qui prennent en charge parfois le coût des traitement de sevrage, mais cette prise en charge s'effectue dans le cadre d'un forfait « produits non remboursés par l'AM » et comme du fait des politiques de déremboursements des médicaments, ces forfaits sont de plus en plus sollicités, les personnes disposant d'une mutuelle doivent le plus souvent mettre au bout du compte la main à la poche)
Et donc de conclure :

Le frein constaté à la baisse inciterait à abandonner une approche « signal-prix », défavorable aux foyers les plus modestes, au profit d’une approche plus sensible aux facteurs psychosociaux et environnementaux.

Comme ce rapport de 156 pages, me paraît justifier qu'on s'y attarde un peu plus que de coutume, je reviendrai dans quelques articles. Surtout sur la partie consacrée aux neurosciences donc.
Suite dans les jours à venir..

Pour ceux qui souhaitent lire le rapport :

http://www.decisionsante.com/fileadmin/uploads/04_rapp_pr...