Information complementaires santé

(source : http://www.touteconomie.org/jeco/46_247.pdf - cliquer pour agrandir l'image)

Sur le site de l'IRDES on trouve un document de travail intitulé « Bouclier sanitaire : choisir entre égalité et équité ? » ; L'objet des recherches dont fait état ce document est la mesure , à l’aide du modèle d’Analyse des réformes de l’Assurance maladie par micro-simulation statique (ARAMMIS), des effets de la mise en place d’un bouclier sanitaire financé par la suppression du régime des affections de longue durée (ALD). On savait déjà depuis un moment que le régime de prise en charge des ALD était  menacé, la Haute autorité de santé s'étant notamment prononcé en faveur d'un tel scénario, on ne s'étonnera donc pas des positions retenues dans ce document. Rappelons que le dispositif des affections de longue durée (ALD) a été mis en place dès la création de la Sécurité Sociale en 1945.

L'étude repose in fine sur la comparaison des conséquences redistributives de différentes règles de boucliers sur les restes à charge des patients dans le secteur ambulatoire en France, donc des aspects tout à fait concrets qui vont concerner la vie de millions de personnes, le sujet est loin d'être anodin.

Des restes à charges trop importants..

Les auteurs notent qu'en dépit du principe de base de l'Assurance maladie, « on cotise selon ses moyens, on reçoit selon ses besoins » ; de très importants Restes à charges (RAC) peuvent subsister à la charge des ménages. Il importe d'ailleurs d'opérer une distinction entre le RAC pris en valeur absolue et le RAC relatif au revenu : On comprend bien qu'un reste à charge de 200 euros mois n'aura pas les même implications pour un revenu équivalent ou inférieur au smic que pour un revenu plus important.
L'étude retient la notion de « RAC catastrophique » , c'est à dire de restes à charge
« associés à une période de maladie qui survient chez le patient dont l’état de santé, dégradé temporairement ou durablement, induit des soins très onéreux parfois non pris en charge par l’Assurance maladie […] qualifiés de « catastrophiques » s’ils viennent dégrader le niveau de vie du ménage ou s’ils représentent une part conséquente du revenu du ménage dépassant un certain seuil critique » ; sachant que le niveau de ce seuil varie de manière conséquente  « Dans la littérature économique » ,  de 5 %  à plus de 40 % selon les pays et les systèmes de protection sociale, c'est dire à quel point la fourchette est large..

Les Rac catastrophiques sont bien sûr un indicateur de la performance des systèmes d’assurance maladie, car ils mettent en évidence une couverture insuffisante des risques; le document notant qu'il « existe un lien entre l’état de pauvreté et le niveau de ces dépenses excessives, l’augmentation des Rac conduit plusieurs familles à la pauvreté et creuse la pauvreté de ceux qui sont déjà pauvres. Ces charges prennent la place des dépenses de consommation à court terme et de l’épargne à long terme, réduisant ainsi leur bien-être. »

On pourrait même pousser le raisonnement encore plus loin, et en basculant dans le cynisme économique considérer que cette précarisation va elle même induire des coûts élevés pour l'assurance maladie (il est désormais avéré que la pauvreté, entrainant un retard ou un défaut de soins primaires s'avère au final plus coûteuse pour les systèmes de santé). C'est donc dans cette perspective que se situe la proposition d'un système de bouclier sanitaire en lieu et place du système actuel de prise en charge à 100% des ALD. C'est du moins le prétexte invoqué, nous examinerons dans le deuxième volet de cet article si ce motif est bien légitime, et s'il n'y a pas quelque arbre masquant la forêt..

Un système basé sur la sélection des risques?
D'après les auteurs du rapport, la « stabilité » actuelle du système est obtenue par une sélection des risques : « le système couvre moins bien les petits risques par une augmentation de la participation financière des patients et, a contrario, il prend en charge une meilleure couverture des risques, des dépenses, pour les plus malades. Cette sélection des risques conduit, au fil du temps, à une remise en cause « non avouée » du pacte de 1945 qui modifie fortement les caractéristiques redistributives du système. »

Les différents plans  intervenus entre 1967 et 1995 et agissant sur l’augmentation des prélèvements, les déremboursements, l’augmentation du ticket modérateur ou la création du forfait hospitalier se sont plutôt révélées financièrement inefficaces et plutôt injustes socialement puisqu'elles touchent indistinctement tous les assurés et ceci indépendamment de leur niveau de revenu.

Les plans suivants, ont présenté des des réformes plus structurelles ayant pour but la régulation du système de santé et la modification du comportement des acteurs Mais on voit bien  que l'augmentation du forfait hospitalier de 12 à 16 euros, de la contribution de 1 euro, du forfait 18 € pour tous, les actes supérieurs à 91 € et, en 2008, des systèmes de franchise
et des déremboursements de médicaments s'inscrivent toujours dans la première logique. Les auteurs précisent « qu'il ne faut pas oublier qu’une diminution de la prise en charge collective permettant de rééquilibrer plus ou moins les déficits peut engendrer des risques de renonciation aux soins des assurés les plus pauvres et d’augmentation importante des Rac pour les plus malades. »


Assurance maladie et couverture des risques médicaux et sociaux

Pour faire face à ces deux risques, le document rappelle qu'il existe trois principaux systèmes de couverture des risques qui peuvent être d’ordre « public » ou « privé ».

1) la couverture maladie universelle (CMU) qui est donc publique et permet aux personnes ayant un revenu mensuel par unité de consommation inférieur à 598 €, de voir leurs dépenses de santé couvertes à 100 % et donc de n’avoir normalement pas de Rac.

2) Un deuxième type de couverture, d’ordre « privé », qui concerne les assurances complémentaires santé, qui complétent  les remboursements de maladie offerts par le régime obligatoire.  Or si 93 % des Français ont une assurance complémentaire (dont 7 % grâce à la CMU), les ménages sans complémentaire sont souvent les plus modestes et les plus fragiles. Une volonté d’établir un transfert des remboursements de l’assurance obligatoire vers les assurances complémentaires pourrait avoir comme conséquence
l’augmentation des inégalités et le renforcement de l’effet de seuil lié à la CMU.
Une des solutions retenues pour limiter  l'effet de seuil a été la création de l’Aide à la complémentaire santé (ACS), mais cette création ne fait au bout du compte que déplacer le problème, et d'autre part le défaut principal de l'assurance complémentaire santé est que toutes les prestations supplémentaires prises en charge par ces assurances privées se traduisent mécaniquement par des augmentations de tarifs payées par les assurés. Ceci est d’autant plus problématique que les primes ne sont pas proportionnelles aux revenus ie les bas revenus sont pénalisés..

3) Le troisième type de couverture identifié dans le rapport est comme le premier d’ordre « public », c'est celui du régime des ALD. Les individus atteints d’une maladie chronique sont couverts à 100 % pour les dépenses relatives à cette affection. Le régime
général s’applique pour leurs autres dépenses de santé d'oû les récents problèmes dont vous avez peut-être entendu parler à propos des ordonnances bizonales. L'objectif de ce régime est « d’une part économique, afin de pouvoir neutraliser les dépenses  catastrophiques liées à la maladie, et d’autre part médical, pour assurer un meilleur suivi des malades reconnus en ALD » .

Les chiffres

L’admission de patients au titre de l’ALD augmente chaque année de 3,5 % et le régime est à l'origine de  62,3 % des remboursements de l’Assurance maladie alors qu'il concerne 14,6 % des assurés, soit 8,3 millions de personnes..  Les auteurs lui trouvent bien des défauts : d'abord il présente des effets cliquets en ce sens que peu d’individus sortent « volontairement » du régime.  En second lieu les maladies couvertes par les ALD sont jugées  très hétérogènes et il n’y a pas de corrélation entre le coût, la gravité et l’appartenance au régime des ALD ; enfin en dernier lieu, il serait source d’inégalités au motif que « c’est un médecin face à un patient dans un environnement spécifique qui décide du fait ou pas d’être en ALD » et ne résout pas complètement le problème des Rac catastrophiques pour l’ensemble des malades en ALD..

Conclusion

L’idée  du bouclier sanitaire repose donc sur l’instauration d’un système de plafonnement du Rac, c’est-à-dire une prise en charge du remboursement à 100 % des dépenses une fois le plafond fixé atteint et quels que soient la maladie et le motif de soin. Le but final serait de trouver un système de remboursement équitable qui n’ait pas pour seul objectif de limiter la croissance des dépenses de santé au point de pénaliser les malades. Dans le  prochain article, je tenterai d'expliquer simplement les différents  modèles mathématiques retenus pour définir cet éventuel bouclier sanitaire, leur pertinence, leur origine. Je tenterai aussi de décrypter la logique qui se cache - à mon sens - derrière cette réforme. En clair les motifs vertueux qui motivent cette suppression du régime des ALD sont ils si vertueux que ça? Est-ce la seule façon de résoudre le problème - indéniable - que posent les ALD...

Lire le doc de travail :

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT...