Information complementaire santé

L'ANAP, Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médicaux sociaux vient de mettre en ligne sur son site la synthèse des premiers résultats de son Outil de pilotage  pour lesdits établissements et services, un outil mis en place à partir de 2010 dans plusieurs centaines d'établissements.

Ce tableau de bord de pilotage de la performance portent sur quatre points principaux :

•     prestations de soins et d’accompagnement,
•     ressources humaines et matérielles,
•     finances et budget,
•     objectifs (dynamique d'amélioration continue de la qualité et système d’information.

Il est centré autour d'un certain nombre d'objectifs :

• Faciliter l'interface des établissements avec  les Agences régionales de santé (ARS) et les conseils généraux (CG) ;
• Contribution au pilotage interne des structures ;
• Favoriser la diffusion d’une culture du pilotage, de la mesure et de l’évaluation dans les structures médico-sociales.

On espère bien sûr que les indicateurs choisis seront pertinents et ne gommeront pas des réalités qui passeraient malencontreusement entre les mailles de notre beau filet économétrique, tant on sait le goût du diable à se cacher dans les détails. Retour d'expérience bienvenue donc, afin de ne pas perdre de vue le réel... Et peut-être à la clé un affinement progressif du modèle?

D'après le ministre de la santé Chen Zhu, l'hôpital public constitue l'enjeu majeur de la réforme en cours, et aussi  son obstacle le plus sérieux. Un obstacle qui toujours d'après le ministre aurait de larges implications sur l'économie du pays.

Extension de la couverture en direction des ruraux

M. Chen affirme par ailleurs que la couverture de base concernerait désormais 96% des Chinois habitant dans les zones rurales. Une affirmation certes difficile à vérifier en l'état. Ce qui est certain c'est que les choses ont progressé et que la mise en place d'une assurance maladie obligatoire a de toute façon fait des progrès effectifs : Jusqu'à peu, une grande partie de la population (dont plus de 800 millions de ruraux)  ne disposait d'aucune couverture publique (ne parlons pas bien sûr des assurances privées - inaccessibles au plus grand nombre) ce qui avait notamment pour conséquence de pouvoir précipiter du jour au lendemain des familles entières dans la pauvreté, les mécanismes de solidarité ayant leurs limites.

Des hôpitaux soucieux de rentabilité

D'après le Dr Chen, les hôpitaux publics verraient dans les réformes en cours un obstacle à leur viabilité financière, et une menace en ce qui concerne les revenus des médecins et des administrateurs, d'où de fortes résistances qui ralentissent les réformes. On rappellera que la chine à initié en 2009 un plan gigantesque de 125 milliards de dollars visant l'extension de la couverture d'assurance maladie. Le gouvernement espère en étendant la couverture de base réinjecter de facto dans l'économie une épargne que les Chinois ont tendance à accumuler en prévision du risque maladie.

Lire l'article sur le Wall Street Journal

Un gouvernement qui impose sa loi

Quand il s'agit de faire baisser les prix des médicaments et d'imposer sa loi aux groupes pharmaceutiques la Russie ne lésine pas. Ainsi le gouvernement Russe vient de créer une liste de médicaments considérés comme « vitaux et essentiels » ("vital and essential drugs" dite « ZHMVLP ») dont les tarifs, fixés unilatéralement par le gouvernement semble-t-il ne sont pas du goût de l'industrie pharmaceutique Russe.

Ainsi l'Association of Russian Pharmaceutical Manufacturers (ARPM - qui me semble bien être en toute logique la SFPO décrite plus bas),  vient de demander au premier ministre Vladimir Poutine de trouver une solution permettant de concilier les intérêts de chacun, arguant de l'augmentation des charges,  du coût croissant du travail, des matières première, et de l'inflation pour tenter d'obtenir un aménagement à cette fâcheuse liste qui menace leurs intérêts...

L'état des lieux

C'est qu'en Russie le système de santé n'est en rien comparable avec les standards Français. Un nombre important de Russe ne disposent bien sûr pas d'assurance complémentaires santé, et les hôpitaux publics sont généralement surchargés, tandis que les cliniques privées pratiquent des tarifs prohibitifs pour une grande partie des Russes. Limiter les tarifs des médicaments prend dans un tel système ou l'assurance obligatoire est réduite à la portion congrue une signification tout autre qu'en France.

Vers un système de santé « à l'occidentale »

Du côté de la pharma Russe, on se plait à rêver d'une prise en charge à la Française, qui assurerait certes des bénéfices plus conséquents aux firmes Russes et aurait le mérite d'élargir le marché...
Ainsi selon Gennadi Shirshov ( directeur de l’Organisation professionnelle des sociétés pharmaceutiques) interviewé dans le Courrier de Russie, la révolution du système de santé Russe serait déjà à l'oeuvre et sa tête de proue serait le plan Pharma 2020 annoncé voici déjà deux ans par le gouvernement Russe, et qui est en passe d'être mis en pratique.

Les chiffres :

• 350 entreprises pharmaceutiques russes

• 638 sociétés étrangères essentiellement importatrices

• Les médicaments importés représentent 75 % du montant total en valeur.

• Les médicaments produits par les entreprises Russes représnetent quant à eux 60 % en volume.

• Pas de remboursements dans le cadre d'une assurance obligatoire exceptés pour les cas d'urgence.

• L'Etat achète à ce titre 22 % des médicaments

• La seule alternative selon Gennadi Shirshov consiste a être aisé soit pour acheter sans remboursement les médicaments, soit en souscrivant une assurance complémentaire santé.

Créer un système de remboursement de médicaments

Selon le président de la SFPO , l'introduction en Russie d'un système de remboursement des médicaments, consituerait « un facteur clé pour le développement de [l']industrie pharmaceutique » Russe. Une bien étrange conception des priorités s'il en est... Pour les Russes, notamment les plus pauvres et les classes "moyennes basses" ; ce serait bien évidemment l'opportunité d'accéder enfin à une prise en charge digne de ce nom. Mais comme le souligne Gennadi Shirshov, pour créer les conditions d'un tel système il faut introduire « un changement radical des structures » basé sur une participation financière des malades et des employeurs. (Curieusement - problème de culture de la prise en charge? - Il ne mentionne pas les assurances complémentaires)

L'accès marché international...

Autre grand challenge pour l'industrie pharmaceutique Russe, puisque c'est bien de son développement qu'il s'agit dans cet article : l’adaptation de l’industrie nationale aux standards GMP (Good manufacturing practices), qui permettrait aux Russes une meilleure intégration sur les marchés mondiaux (où il y a certes déjà beaucoup de monde)... D'où la nécessité d'introduire dans un premier temps une inspection pharmaceutique, encore inexistante à ce jour en Russie... La réforme de la prise en charge médicaments toujours d'après M Shirshov n'aura pas lieu avant 2014, d'ici là les Entreprises Russes devront donc vivre avec les nouvelles exigences du gouvernement en matière de tarifs, à moins qu'elles ne parviennent à faire fléchir Vladimir Poutine... 

Sources :

http://www.pharmatimes.com/Article/11-12-01/Russian_drugm...
http://www.lecourrierderussie.com/2011/11/03/gennadi-shir...
http://www.waytorussia.net/Practicalities/Healthcare.html

À Londres, l'ensemble des médecins généralistes, auraient renoncé à s'équiper, et plus de la moitié des  « hospital trusts » se seraient retirés du projet. Les Trois quarts dans le sud du pays... Ces défections qui minent quelque part le projet, ne s'accompagnant pas malheureusement d'une réduction des coûts.

Une échéance difficile à respecter

Même pour les acteurs qui restent intégrés dans le système, le déploiement s'avèrerait difficile, le NAO déclare d'ailleurs qu'il doute que l'échéance de 2016, déjà 6 plus tard que la date prévue, puisse être tenue.  Pour les Trusts qui fonctionnent déjà avec les données électroniques de santé, il y aurait des problèmes, certains hôpitaux ont eu des difficultés à introduire la prescription électronique.
D'après le NAO, plusieurs facteurs seraient à l'origine des difficultés rencontrées, le gouvernement notamment aurait été trop ambitieux, d'autre part les obstacles viendraient aussi des technologies et de la complexité du NHS. Le gouvernement a déjà annoncé, que le projet allait être révisé, à partir de la semaine prochaine (l'article de BBC Health est du 18 mai)

Les critiques de Richard Bacon

Pour le Tory Richard Bacon, membre de la commission des comptes publics de la chambre des communes, injecter davantage d'argent dans le projet ne résoudra pas les problèmes ("It is perfectly clear that throwing more money at the problem will not work »). Autres déclaration du même : « This turkey will never fly and it is time the Department of Health faced reality and channelled the remaining funds into something useful that will actually benefit patients » ce qu'on peut traduire par « Ce dindon ne volera jamais, il est temps que le ministère de la santé affronte la réalité et ré-alloue les fonds restants dans quelque chose d'utile pour les patients ». Toujours du même, peut-être décidément porté à l'exagération "The largest civilian IT project in the world has failed."


Mais le Ministère de la santé (Department of Health) déclare quant à lui, que si le projet original ne s'avère pas sans défaut, sa concrétisation détient toujours le potentiel d'apporter de la valeur ajoutée par rapport à l'argent public investi. Pour le Dr Chaand Nagpaul, de la célèbre British Medical Association, si l'on ne peut pas revenir en arrière, le rapport contient d'utiles leçons sur la manière de mieux utiliser les ressources dans le futur.

Des interactions avec Google et Microsoft

Les patients NHS auront d'autre part la possibilité d'héberger leur dossier médical chez des compagnies comme google, ou Microsoft (via l'utilisation de leurs plate-formes respectives "Google Health" et "Microsoft HealthVault", c'est ce que vient d'annoncer le Department of Health, lire l'article suivant http://www.silicon.com/management/public-sector/2011/04/1....

Ce qui ne manque pas évidemment de susciter bien des inquiétudes en particulier du côté des patients, lire ce commentaire d'un internaute pêché dans l'article de Silicon.com, et qui concerne la question de la sécurisation des données et des intéractions avec les assurances complémentaires santé  :

"My down-stream worry is that representatives of both systems have said on open platforms (and no one has refuted) that anyone will be able to add to a subject's record and a subject will be able to selectively extract data to share with others they choose...... so how do we distinguish between a well-meaning but wrong observation from a relative - e.g. 'sister drinks too much' or a selective record where I have removed my high blood pressure results before sharing results with an insurance broker ... and who stands the risk (and the litigation impact) if the wrong action is taken from interpreting material input from sources that are not complete or not input by professional or self???"

Pour comprendre tout le sens du commentaire, il faut bien sûr savoir qu'outre manche,  les tarifs des primes, où le type de couverture peuvent être ajustés en fonction du risque de santé déclaré (pour résumer grossièrement), une spécificité que les assurances privées aimeraient bien voir importées en France bien évidemment ; d'où la question cruciale de l'intervention et de l'accès à ces données.. Pour la petite histoire, il est aussi question en France que les assureurs accèdent aux données personnelles, pour différent motifs, l'assurance maladie n'a pas écarté cette éventualité, reste à en définir les modalités.

Sources :

Lire l'article de la BBC
http://www.bbc.co.uk/news/health-13430375

Les rapports du National audit office :

http://web.nao.org.uk/search/search.aspx?Schema=&term...

(source photo : http://fortune.fdesouche.com/)

Comme promis je vous livre la suite de mon article précédent qui traitait du projet de suppression du régime des ALD avec remplacement par un « Bouclier sanitaire ».  Rappelons que le plafond du bouclier est défini comme le seuil qui protège l’assuré contre les « dépenses catastrophiques » dont j'ai déjà parlé. Au delà de ce plafond, les dépenses seraient donc prises en charge à 100 %.  Le  financement du bouclier étant uniquement assurée par la suppression du régime des ALD; sachant que le mode de prise en charge CMU n'est pas modifié.

Trois modèles de boucliers ont donc été retenus :

Le bouclier uniforme (BU)

Il s'appliquerait uniformément à tous les assurés avec donc un plafond unique quel que soit niveau de revenu, c'est le plus conforme avec la logique de départ de l'Assuance maladie, mais aussi le plus injuste. Les auteurs du rapport l'assimilent aux systèmes de garantie stop loss que proposent certains assureurs privés aux Etats-Unis .

Le bouclier en fonction du revenu (BFR)

Dans ce modèle, le plafond est calculé en fonction de son revenu annuel par unité de consommation.

Le bouclier en fonction du revenu avec un effet marginal croissant (BFRM)

Il se fonde sur la même règle que le modèle que le BFR, mais accroît de manière marginale le coefficient de proportionnalité en fonction du découpage des revenus par palier. Ce modèle est donc croissant et progressif en fonction des revenus : « Plus les individus sont riches, plus le plafond à atteindre pour être remboursé à 100 % sera marginalement élevé ».

Je vous épargne une description exhaustive des modèles mathématiques retenus par les auteurs, pas forcément si compliqués au demeurant pour qui a fait des maths, mais totalement incompréhensibles au commun des mortels. La conclusion - élaborée « à l’aide d’un modèle de régression logistique » en termes de probabilité d’être gagnant ou perdant selon les 3 différents boucliers est la suivante :
Pour les trois boucliers, les estimations montrent que l’effet de l’âge, le fait d’être une femme et d’avoir une complémentaire santé augmentent la probabilité d’être gagnant alors que le fait d’être en ALD et d’avoir un état de santé dégradé jouent au contraire négativement sur la probabilité d’être gagnant.  Si l’on se concentre sur la population en ALD, la proportion de neutres est quasi nulle quelles que soient les réformes envisagées. Ils sont principalement perdants mais entre 15 et 27 %, ils sont gagnants.

C'est bien dommage, puisque ce sont justement les individus en ALD qui sont concernés par le dispositif !!!

- Tous les scénarios envisagés se traduisent par une augmentation du reste à charge des patients en ALD de 62 € à 232 € par an. Toutes les estimations ayant été réalisées à contrainte budgétaire identique.


Moralité : les « boucliers sanitaires » ne protègent rien du tout - bien au contraire


Les auteurs du rapport soulignent fort justement que la mise en place de telles réformes soulèverait inévitablement de très nombreuses questions :
le bouclier s'appliquerait-il sur les individus ou sur les ménages ? sur l’ambulatoire ou sur l’ensemble des dépenses (hôpital et ambulatoire) ? Que faire des dépenses en optique et en dentaire ? Quelle place pour les complémentaires santé?
En ajoutant que ces interrogations devront être étudiées avec précision, tant il est notoire que « le diable se cache dans les détails »..  Pour ce qui est des mutuelles, une partie de l'équation va être cependant assez simple : avec une suppression des 100%, elles devront s'acquitter du ticket modérateur.. En toute logique, ce surcroit de charge sera un prétexte tout désigné pour augmenter les cotisations des complémentaires, qui deviendront de ce fait encore plus inaccessibles, conclusion il y aura encore plus de personnes sans complémentaires santé, et donc de personnes renonçant aux premiers soins.. Bref c'est un peu la cata. Pourtant c'est bien le projet que préconise la sympathique la haute autorité de santé..

Christian Estrosi en pleine bénédiction (à propos du bouclier fiscal cette fois-ci - source : http://www.impots-utiles.com/)

Pour revenir encore sur la question des restes à charge, le Rac moyen est de 223 €, le maximum est de 3 607 €,  et constant en fonction des déciles de revenu . Cela veut dire que le taux d’effort, (rapport du Rac sur le revenu annuel), décroît en fonction du revenu : concrètement ce sont les revenus les plus faibles qui ont le plus fort taux d'effort...   Il est environ 3 fois plus élevé pour les individus du 1er décile par rapport à ceux du dernier décile.  Les Rac se concentrent sur un petit nombre de personnes 10 % de la population supportent 40 % des Rac.
Concrètement, cela veut dire qu'il faut effectivement repenser pour partie le système, pour que les populations les plus pénalisées cessent de l'être, mais certainement pas en instaurant ce projet de bouclier sanitaire !! qui n'a de bouclier que le  nom : une pure chimère sémantique..

Comme le concluent les auteurs du rapport - dont je salue le courage et l'absence de langue de bois - : Les différents systèmes de santé dans le monde reflètent en partie le regard que les individus portent sur le concept de justice sociale. Le choix « politique » concernant le calcul des Rac reflètera de même la conception de la société française quant à ce qui est juste et acceptable socialement en termes d’assurance maladie (Rawl, 1971). Dès lors, notre société devra résoudre le dilemme entre égalité et équité : à partir de quand la recherche de l’égalité absolue devient elle inéquitable ?

Que dire de plus... Qu'il va falloir se mobiliser pour que le « bouclier sanitaire » ; grosse injustice d'entre les injustice ne voit pas le jour ! Amis du web et de l'équité : tous à vos réseaux sociaux.

Plus loin :

Le document :

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT...

L'article précédent :

http://informationcomplementairesante.20minutes-blogs.fr/...